מניעת השמנה בגיל הרך רשימת מקורות

Transcription

1 מניעה וטיפול בהשמנת ילדים ובני נוער קוים מנחים האיגוד הישראלי לרפואת ילדים האיגוד לרפואת משפחה אוקטובר

2 חברי הועדה פרופ' אלון אליקים ד"ר שלמה אמזל פרופ' יורם בוינובר ד"ר יאיר בר דוד ד"ר מינה גורביץ' ד"ר צחי גרוסמן יו"ר הוועדה ד"ר גל דובנוב רז עורך ראשי ד"ר אהובית טלמור פרופ' יוסי מאירוביץ' ד"ר סילבנה פניג ד"ר יעקב פוגלמן ד"ר שלומית שליטין פרופ' רענן שמיר 2

3 השמנת ילדים ובני נוער הפכה למגפה של ממש בעולם המערבי. למגפה זו סיבוכים אפשריים רבים העלולים להביא לכך שדור הילדים הבא יחיה פחות שנים מדור הוריו. מקומם הייחודי של רופא הילדים ורופא המשפחה בקשר עם הילד ומשפחתו מאפשר ומחייב אותם לקחת חלק פעיל במאבק במגפה זו, הן במניעה והן בטיפול. מטרת הקווים המנחים שחוברו על ידי רופאי הילדים ורופאי המשפחה הינה לתת בידי אנשי המקצוע כלים להתמודדות עם מגפת ההשמנה. תודתנו לחברי הוועדה שטרחו ועמלו בכתיבת המסמך המקיף הזה. ד"ר גל דובנוב רז ד"ר צחי גרוסמן עורך ראשי יו"ר הוועדה 3

4 סדר הפרקים: תקציר - סיכום ההמלצות המעשיות תפקיד הרופא במניעה ובטיפול בהשמנה בילדים ובנוער הגדרת השמנה בילדים סיבוכי ההשמנה המטבוליים בילדים ובנוער פעילות גופנית ועודף משקל בילדים ובנוער התזונה בטיפול בעודף משקל בילדים ובנוער הפן הנפשי בהשמנה בילדים ובנוער הטיפול השניוני בהשמנה בילדים ובנוער תרופות וניתוחים בריאטריים מניעת השמנה בגיל הרך רשימת מקורות 4

5 תקציר - סיכום ההמלצות המעשיות תפקיד הרופא במניעה ובטיפול בהשמנה בילדים ובנוער לנקוט בפעילויות המוכרות לשם מניעת השמנה בילדים כחלק מאורח חיים בריא, כגון עידוד להנקה, לתזונה מאוזנת ובריאה, ולפעילות גופנית סדירה לזהות את עודף המשקל על ידי מדידות תקופתיות, גם של ילדים אשר אינם נראים כבעלי משקל עודף לאתר מקרי השמנה אשר נובעים מתסמונות גנטיות או ממחלות אנדוקריניות לבצע תשאול ובדיקות עזר לאיתור סיבוכי ההשמנה הגופניים והנפשיים לתת הסבר לגבי הסיבות הסביבתיות הרבות להשמנה, הסיבוכים הרפואיים בהווה ובעתיד, הרכב הטיפול הרב-תחומי והצורך בתמיכת ההורים, והחשיבות בשיפור הרגלי החיים לטווח הארוך לספק לילד בעל עודף משקל ולמשפחתו מעטפת הכוללת ייעוץ תזונתי, פעילות גופנית, ותמיכה נפשית, תוך חיבור בין המטפלים השונים לבצע מעקב אחר הרגלי החיים של הילד, הרכב הגוף וסיבוכי ההשמנה, אם נתגלו, ולוודא נירמולם הגדרת השמנה בילדים ילד בעל עודף משקל יוגדר כזה אשר בעל ערך BMI השווה או מעל אחוזון 85 לגיל ולמין, על פי עקומות. CDC במידה ותוכנסנה עקומות WHO במקום העקומות הקיימות, ההגדרות תשתנינה על פי מה שיוגדר בעתיד. ילד בעל השמנה יוגדר כזה אשר בעל ערך BMI השווה או מעל אחוזון 95 לגיל ולמין, על פי עקומות.CDC במידה ותוכנסנה עקומות,WHO ההגדרות תשתנינה על פי מה שיוגדר בעתיד. יש לבצע מדידות גובה ומשקל תקופתיות לילדים בעת ביקוריהם במרפאה על ידי ציוד תקין ומדויק. תדירות המדידות מושפעת מנוכחות עודף משקל או מגמת עלייה באחוזוני BMI של הילד. יש לעקוב אחר החידושים לגבי שימוש בעקומות הגדילה של ארגון הבריאות העולמי, מדידת אחוזי השומן ומדידת היקף המותן, כאמצעים חליפיים אפשריים לזיהוי ילדים בעלי כמות שומן גבוהה בגוף

6 איתור סיבוכי ההשמנה המטבוליים על ידי רופא הילדים הראשוני 1. דגשים באנמנזה: סיפור משפחתי של יתר לחץ דם, יתר שומני הדם, סוכרת מסוג 2, אירוע לבבי בגיל צעיר צמא רב, השתנת יתר, יובש בפה כעדות לסוכרת נחירות לילה, הפסקות נשימה בזמן שינה, ירידה בתפקוד היומיומי או בהישגים בלימודים, ישנוניות מוגברת במהלך שעות היום כאבי בטן לא ספציפיים, כאבי ראש, הפרעות בראייה, תלונות אורתופדיות, אי סדירות מחזורים (במתבגרות) 2. דגשים בבדיקה הגופנית: מדידת גובה, משקל, חישוב BMI ואחוזוני,BMI מדידת לחץ-דם פעילות גופנית ועודף משקל בילדים ובנוער ינקות ניתן לבצע פעילות גופנית פסיבית כבר מגיל היילוד יש לאפשר לילד תנועה עצמונית מרבית מומלץ לשהות בשעות אחר הצהריים בגני שעשועים, בחצר, ובחוגים ייעודיים גיל ילדות מוקדמת על ההורים להקפיד על שעות פעילות בגני משחק ומחוץ לבית יש לסייע לילד לרכוש מיומנויות בסיסיות המתאימות לגילו, כגון הליכה, דילוג, ריצה, קפיצה, או משחק עם כדור מומלץ לצמצם את הישיבה מול הטלביזיה והחשיפה לתכניות טלביזיה בגיל הרך יש לצבור לפחות 60 דקות של פעילות מדי יום כבר מהגיל הצעיר ילדים ומתבגרים על ההורים להקפיד ולהוות דוגמא לאורח חיים פעיל לילדים, ולאפשר לילדים הזדמנויות לפעילות יש לעודד את הילדים להיות פעילים ככל האפשר על פני היממה, כחלק מחיי היום יום וכחלק מתרבות פנאי יש לצמצם את משך הישיבה מול טלביזיה ומחשב לשעתיים ביום; משך זה כולל את הכנת שעורי הבית. יש להקפיד כי הילדים יצברו לפחות 60 דקות של פעילות מדי יום, ולנסות למנוע את הירידה החדה בפעילות המתרחשת עם גיל ההתבגרות התזונה בטיפול בעודף משקל בילדים ובנוער יש הכרח בהדרכת ההורים לגבי עקרונות תזונה נבונה ובריאה, ולגבי הצבת גבולות לילד לגבי סוגי המזונות, כמויות האוכל ומועדי הארוחות, אך תוך הקשבה לו ומתן אפשרות בחירה..1 6

7 אכילת 5 מנות ירקות ופירות מדי יום העדפת פחמימות מורכבות ודגנים מלאים, להגברת צריכת הסיבים התזונתיים צמצום צריכת שתייה ממותקת תוך שאיפה להימנעות מוחלטת ושתיית מים בלבד תזונה עתירת סידן צמצום צריכת חטיפים ודברי מאפה, תוך הגדרת מועדי ארוחות קבועים במשך היממה אכילת ארוחת בוקר מדי יום צמצום אכילה מחוץ לבית, בדגש על מזון מהיר אכילת ארוחות משפחתיות לפחות 5 פעמים בשבוע יש להתעדכן בהתקדמות המחקר לגבי מרכיבי מזון שונים או הרגלי אכילה מסוימים, אשר ימצאו בעתיד כיעילים בעת הטיפול בהשמנה הפן הנפשי בהשמנה בילדים ובנוער 1. בעת הערכה ראשונית סריקה לאיתור תחלואה נפשית נלווית להשמנה סריקה לאיתור תסמינים הקשורים להתנהגויות אכילה מופרעות הערכה התנהגותית של הרגלי אכילה ופעילות גופנית בדיקה רמת המוטיבציה לשינוי של הילד והמשפחה 2. בעת התוכנית הטיפולית מידת ההתערבות תותאם לחומרת עודף המשקל והתקדמות הילד בתהליך, אך תמיד תכלול שינוי תזונתי, הגברת פעילות גופנית, וצמצום זמן נייחות. התמיכה הנפשית/התנהגותית תבוצע בתאום עם ההורים ושאר בעלי המקצוע תבוצע הדרכת הורים לביצוע שינוי סביבתי-התנהגותי במקרים של השמנה קיצונית ועמידה לטיפול על יד שינוי הרגלי אורח חיים בלבד, יש צורך בהערכה של צוות רב-תחומי, רצוי במרכז טיפולי מובנה הטיפול השניוני בהשמנה בילדים ובנוער תרופות וניתוחים בריאטריים 1. החלטה לגבי טיפולים אלו תבוצע במרכזים המנוסים בטיפול בהשמנת ילידם ובני נוער 7

8 מניעת השמנה בגיל הרך בתקופת הריון לפני ההיריון ובמהלכו, מתן המלצות אורח חיים בריא לאם ההרה בעת הנקה, מומלץ לצרוך תזונה מאוזנת כמפורט מעלה, לשם חשיפה התינוק למגוון רחב של טעמים דרך החלב. אין לעשן בהריון תקופת גיל 0-6 חודשים מומלצת הנקה בלעדית, לפי דרישת התינוק אך תוך שמירה על מסגרת שעות קבועה בעת המדידות בתחנת טיפת חלב יש לשים לב לסטייה מקצב הגדילה או מטווחי הנורמה. מגיל 4 חודשים יש להתחיל בטעימות מזון (כתלות במוכנות הילד), ולהעדיף מזונות בריאים ופחות מתוקים בתחילה. יש להקפיד על שתיית מים בלבד, ולא לחשוף תינוקות למשקאות ממותקים. יש להקפיד להניח תינוק על הגב לשינה, ללמדו להירדם בכוחות עצמו ולא עם אוכל או עזרת הורה, ולהקפיד על סדר זמני שינה וטכס קבוע לשנת לילה. בזמן ערות יש להניח את התינוק על הבטן לשם תרגול מוטורי. תקופת גיל 7-12 חודשים מומלצת הנקה בשילוב עם מזונות משלימים. בגיל 9 חודשים ניתן להוסיף לתפריט מוצרי חלב, רצוי לדחות את החשיפה למעדנים המתוקים כמה שניתן. יש להקפיד על סדר יום, אשר נבנה בדרך כלל על פי סדר הארוחות. לאחר ארוחת הערב ניתן להמשיך לטכס השכיבה לישון, לעזוב את החדר ולאפשר הרדמות עצמית. מומלץ להימנע מהאכלה בלילה. בשעות הערנות יש לעודד את התינוק לחוש את חדוות התנועה, ולאפשר זחילה, ובהמשך עמידה והליכה. תקופת גיל 1-3 שנים יש להקפיד על הרגלי תזונה מגוונת ובריאה לצמצם צריכת חטיפים מתוקים ומלוחים ושתיית משקאות ממותקים ככל האפשר. לחדד בפני ההורים את היותם דוגמה לחיקוי לילדיהם, גם בתחום התזונה והפעילות. על ההורים להפעיל סמכות הורית בקביעת גבולות בנושאים רבים, כולל הרגלי התזונה, בחירת המזונות, שינה, והרגלי הפעילות והפנאי תוך צמצום "זמן מסך". יש להקפיד על כמות שעות שינה מספקת, ולכלול טכס שינה שגרתי שיעודד שמירה על מסגרת התנהגותית והרגלי הרדמות עצמית. על ילדים מגיל שנתיים ומעלה לצבור לפחות 60 דקות מדי יום של פעילות גופנית במאמץ בינוני כחלק מסדר היום, תוך צמצום שעות הישיבה מול מסך ככל האפשר

9 תפקיד הרופא* במניעה ובטיפול בהשמנה בילדים ובנוער עודף המשקל והשמנת היתר, בילדים ובמבוגרים, נובעים מגורמים רבים וקשורים למספר מרכיבי חיים ובריאות, כפי שיפורט בהמשך. הרופא יכול להשפיע על חלק ממרכיבים אלו, ולפיכך הקניית מידע ודרכי פעולה מומלצות לרופאים חשובה. במקרים נדירים נובעת ההשמנה מתסמונות גנטיות או מחלות אנדוקריניות, ועל הרופא לזהות זאת. ראוי כי רופא הילדים יתפקד כ"מנהל המקרה" manager) (case ש, כן התכלית העיקרית לטיפול בעודף משקל בילדים היא רפואית- גופנית ונפשית-רגשית-חברתית. על הרופא לחבר בין פעילויות היועצים השונים והמלצותיהם, ולוודא כי הילד ומשפחתו נרתמים לתהליך. ברוב המקרים, רופא הילדים הראשוני הוא הדמות הזמינה ביותר למפגש מבין כלל השותפים בשיפור אורח החיים, ולשם כך, עליו להיות מצויד בהבנה בסיסית של המרשם לאורח חיים בריא בילדים והטיפול בילד בעל עודף משקל והשמנה. הרופא גם נתפס פעמים רבות כבעל סמכות, הן בקרב ההורה והן אצל הילד. המלצה אשר תינתן מפיו, כהשלמה או כחיזוק להמלצות אחד המטפלים מתחומי התזונה, הפעילות הגופנית או בריאות הנפש, לעתים תתקבל טוב יותר אצל הילד מאשר אם נשמעה מפי הורה או איש צוות אחר. תפקיד רופא הילדים באבחון וטיפול בילד בעל עודף משקל לנקוט בפעילויות המוכרות לשם מניעת השמנה בילדים כחלק מאורח חיים בריא, כגון עידוד להנקה, לתזונה מאוזנת ובריאה, ולפעילות גופנית סדירה לזהות את עודף המשקל על ידי מדידות תקופתיות, גם של ילדים אשר אינם נראים כבעלי משקל עודף לאתר מקרי השמנה אשר נובעים מתסמונות גנטיות או ממחלות אנדוקריניות לבצע תשאול ובדיקות עזר לאיתור סיבוכי ההשמנה הגופניים והנפשיים לתת הסבר לגבי הסיבות הסביבתיות הרבות להשמנה, הסיבוכים הרפואיים בהווה ובעתיד, הרכב הטיפול הרב-תחומי והצורך בתמיכת ההורים, והחשיבות בשיפור הרגלי החיים לטווח הארוך לספק לילד בעל עודף משקל ולמשפחתו מעטפת הכוללת ייעוץ תזונתי, פעילות גופנית, ותמיכה נפשית, תוך חיבור בין המטפלים השונים לבצע מעקב אחר הרגלי החיים של הילד, הרכב הגוף וסיבוכי ההשמנה, אם נתגלו, ולפעול לתיקונם * הניסוחים במסמך זה הינם במין אחד לשם רציפות הקריאה ("ילד", "דיאטנית", "רופא"); התכנים מתייחסים לשני המינים, אלא אם צוין אחרת במפורש. 9

10 הגדרת השמנה בילדים מבוא לשם זיהוי 'השמנה' בילד, לשם קביעת שכיחות השמנת הילדים בישראל, ולשם זיהוי סיבוכיה, יש צורך בהגדרה מדויקת להשמנה בילדים. יש לזכור כל העת כי השמנה הינה מצב של עודף שומן, ולא בהכרח עודף משקל. לכן, כדי להגדיר השמנה יש צורך לזהות את הילדים בעלי כמות שומן אשר גדולה מהנורמה, או אשר מגבירה את הסיכון לסיבוכים רפואיים נפשיים או גופניים. רוב השיטות להערכת כמות השומן בגוף מסורבלות הן, לכן נפוץ להשתמש במדד עקיף, הוא אינדקס מסת הגוף,BMI) body mass *,index משקל הגוף בק"ג מחולק לריבוע הגובה במטרים ). במדינות רבות מומלץ השימוש במדד ה- BMI לזיהוי ילד בעל עודף משקל או השמנה. הוגדר כי ילד בעל עודף משקל הוא זה בעל ערך BMI השווה או מעל אחוזון 85 לגיל ולמין, וילד בעל השמנה הוא זה עם BMI השווה או מעל אחוזון 95 לגיל ולמין. ידוע היטב כי מדד זה אינו מבדיל בין רקמות הגוף השונות או פיזור השומן בגוף. הנימוקים בעד השימוש במדד זה הם כי הוא עומד במתאם חיובי חזק עם כמות השומן בגוף, עם רגישות של סביב 80%-70% לזיהוי עודף שומן בילדים, וכי עליית ערכי BMI בגיל הצעיר מלווה בעליית התנגודת לאינסולין, הגברת מדדי תסמונת מטבולית, והגברת הסיכון לתחלואה עתידית. בנוסף, פשטות המדידות או השימוש בדיווח עצמי של גובה ומשקל אפשרו ביצוע מחקרים גדולים באוכלוסיה בארצות רבות, כך שהקשר בין מדד זה לתחלואה הוא המבוסס ביותר, והשימוש בו להגדרת ההשמנה הוא הנפוץ ביותר. להלן הרחבה לגבי שתי הנקודות העיקריות הגדרת ההשמנה וההבדל בין כמות השומן ופיזורו לבין המשקל. עקומות הגדילה הקיימות כדי להגדיר כי BMI של ילד נמצא מעל אחוזון מסוים, יש להגדיר אוכלוסיית ייחוס. בשלב זה קיימות שתי ערכות של עקומות גדילה הכוללות התפלגות לאחוזונים: האחת הוכנה על בסיס נתוני ילדים מאוכלוסיית ארצות הברית על ידי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב ;(CDC) עקומות אלו הן הנפוצות בשימוש בישראל, שכן עד לא מזמן היו היחידות הקיימות. השנייה פורסמה רק לאחרונה על ידי ארגון הבריאות העולמי, על בסיס נתונים ממספר מדינות, ואמורה לשמש כסטנדרד לגדילת ילדים ברחבי העולם. חשוב לדעת כי העקומות אינן חופפות, וההבדלים ביניהן בולטים עוד יותר בקבוצת הגיל הצעירה. ערכת עקומות נוספת פורסמה בשנת 2000 על ידי כוח המשימה הבינלאומי להשמנה. גם עקומות אלו נבנו על בסיס נתונים מספר ארצות, אולם הן כוללות רק את אחוזוני 85 ו- 95 ; תפקידן לשמש ככלי אחיד לזיהוי שכיחות השמנת ילדים בארצות שונות ואינן מתאימות לתנאי המרפאה. בהעדר עקומות גדילה ישראליות, לאור השימוש הנפוץ בעקומות האמריקאיות ברחבי העולם ובספרות הרפואית, ובין היתר עקב הטמעתן במערכות המחשב של קופות החולים ובתי החולים, נראה כי בשלב זה ניתן להשתמש בעקומות אלו לשם מעקב אחר מדדי גובה, משקל ו- * דוגמא: ילד אשר שוקל 30 ק"ג וגובהו 1.30 מטר, יהיה בעל ערך BMI של 2 2 (1.3)\30 = 17.8 ק"ג\מ. 10

11 BMI של ילדי ישראל. יש לבחון צורך בבניית עקומות גדילה ישראליות, ובמקביל לבדוק את התאמת העקומות האמריקאיות ואלו של ארגון הבריאות העולמי לגדילתם של ילדי ישראל ולבחור את המתאימה ביותר. מה למדוד - משקל או שומן? במספר מחקרים אשר נערכו בקרב הורים, רופאים ואחיות נמצא כי מיעוט מהילדים בעלי עודף משקל מזוהים במבט עיניים בלבד ומאובחנים ככאלה. מכאן עולה כי לא ניתן לסמוך על התרשמות מהתבוננות בלבד, ויש לבצע מדידות שגרתיות כדי לזהות השמנה בילדים. כפי שצוין מעלה, השמנה הינה עודף שומן, ולא בהכרח עודף משקל. שיטות להערכת כמות השומן בגוף נחלקות לשיטות מעבדתיות, אשר אינן בשימוש קליני, ושיטות "שדה" בהן כן ניתן לבצע שימוש במרפאה. שיטות המעבדה כוללות שקילה תת מימית, פלתיסמוגרפיה,,MRI,CT או.DEXA זו האחרונה הינה יחסית זולה וזמינה, ויכולה לשמש באופן קליני במקרים מיוחדים. שיטות שדה כוללות מדידת תנגודת חשמלית analysis),(bioimpedance מדידות קפלי עור (אחד או כמה), ומדידות היקפים (היקף מותן, יחס היקפי מותן-אגן, או יחס היקף מותן-גובה). בספרות הרפואית ניתן אף למצוא עקומות וטבלאות אחוזונים עדכניות לחלק מערכים אלו אולם התאמתם לילדי ישראל טרם נבדקה. מבין שיטות השדה, זו אשר מסתמנת כבעלת החשיבות הגדולה ביותר והזמינות לרופא הראשוני הינה מדידת היקף המותן, או חישוב היחס היקף מותן-גובה. במבוגרים, מתחזקת ההבנה כי ההשמנה הביטנית חוזה מחלות לב טוב יותר מאשר ערכי,BMI היקף המותן הינו אחד ממרכיבי התסמונת המטבולית, וישנה אף המלצה לעקוב אחר היקף המותן במבוגרים במרפאה. בילדים, מצטברות עדויות רבות כי היקף המותן או היחס היקף מותן-גובה עומד במתאם טוב יותר עם השמנה בטנית, התסמונת המטבולית והתנגדות לאינסולין מאשר ערך BMI בלבד כך שיכול לזהות טוב יותר את הילדים עם השמנה אשר בעלת משמעות בריאותית רבה יותר. שיטה זו גם פשוטה לכאורה לביצוע, מהירה, ומצריכה סרט מדידה בלבד. חרף היתרונות המסתמנים של מדידת היקף המותן בילדים, היא עדיין דורשת מיומנות רבה לשם אחידות במיקום הסרט ובמידת מתיחתו על העור. טרם הוגדר אתר ברור לשם ביצוע המדידה, היא לעתים קשה לביצוע, ועלולה לגרום מבוכה לילד. טרם נקבעו עקומות סטנדרד בינלאומיות, והשוואה בין נתונים ממדינות שונות מראה הבדלים גדולים בהיקפי המותן, מעבר לכך, ישנם מחקרים בהם לא נמצא כי השימוש בהיקף המותן, ביחס היקף המותן-גובה או באחוזי השומן סיפק מידע נוסף בעל משמעות בריאותית מעבר למדידת.BMI המדידה גם אינה מפרידה בין כמות השומן התוך-בטני לשומן התת-עורי, וכאשר לוקחים בחשבון את זה האחרון מתגמד הקשר בין מדידת היקף המותן לסיכון המטבולי. לאור האמור לעיל, בשלב זה לא ניתן להמליץ על שימוש בהיקף מותן, אחוזי שומן או מדדים אנתרופומטריים אחרים לשם הגדרת השמנת ילדים. יתכן וניתן להסתייע בהיקף המותן למדידת שינויים בהשמנה ביטנית של כל ילד לעומת עצמו. יש לעקוב אחר החידושים העתידיים בנושא מדידת היקפי המותן. מכיוון שהמדידה על ידי הרופא הראשוני המטפל צריכה להיות 11

12 פרקטית, מהירה, פשוטה, ובעלת מהימנות גבוהה מתחדד יתרונן של מדידות הגובה והמשקל, יחד עם חישוב ערך הBMI, חרף החסרונות אשר פורטו. תדירות מדידות משקל וגובה בילדים על מנת לזהות ילדים בעלי עודף משקל, יש צורך לבצע מדידות תקופתיות של גובה ומשקל. מכיוון שעליית ערכי BMI קשורה עם עלייה בגורמי סיכון קרדיווסקולאריים ותחלואה עתידית עוד לפני חציית הסף המגדיר עודף משקל והשמנה, אנו ממליצים לבצע מדידות לילדים לפחות מדי שנתיים. מומלץ כי ילדים בעלי עודף משקל או הקרובים לכך ימדדו באופן תכוף יותר; התדירות תיקבע על פי התקדמות הטיפול ושיפור הרגלי החיים. ציוד המדידה צריך להיות תקין, שמיש ומכויל. רצוי להשתמש במד גובה הצמוד לקיר ונגלל מלמעלה. יש לוודא כי מדידת הגובה נעשית בצורה מדויקת: על הילד לעמוד זקוף ולהביט קדימה, כאשר עקביו צמודים זה לזה, וישנו מגע בין אחורי הראש, עמוד השדרה הגבי, הישבן והעקבים עם חלקו האנכי של הקיר, תוך תיקון מיטבי של סקוליוזיס או לורדוזיס. יש לקחת בחשבון כי ישנם שינויים בגובה ובמשקל על פני היממה (עד כ- 1.5 ס"מ בגובה, וכמה מאות גרמים במשקל), וכמובן הבדלים בין בודקים שונים או ע"י שימוש בציוד שונה. לכן, כדאי להתייחס בזהירות לנתוני מדידה בודדת, ולוודא את סטטוס ההשמנה או שינויי משקל וגובה על ידי מספר מדידות. על המאזניים המשמשים לשקילה להיות מכוילים ומאופסים, רצוי בעלי דיוק של 0.1 ק"ג לפחות, עם צג דיגיטלי. על המדידה להתבצע בביגוד קל ככל האפשר. ניתן לבצע את המדידות בביקורים מזדמנים, אם נותר זמן, או בהזמנה מיוחדת, לשם ביקור רפואי אשר ייוחד לרפואה מונעת ודיון בהרגלי אורח החיים. אם ניתן לבצע את המדידות על ידי אחיות במרפאה או ציוד אלקטרוני אוטומטי, הרי שזמנו של הרופא יוכל להיות מוקדש כולו לדיון בממצאים עצמם ובהרגלי החיים. המלצות מעשיות לרופא הילדים ילד בעל עודף משקל יוגדר כזה אשר בעל ערך BMI השווה או מעל אחוזון 85 לגיל ולמין, על פי עקומות. CDC במידה ותוכנסנה עקומות WHO במקום העקומות הקיימות, ההגדרות תשתנינה על פי מה שיוגדר בעתיד. ילד בעל השמנה יוגדר כזה אשר בעל ערך BMI השווה או מעל אחוזון 95 לגיל ולמין, על פי עקומות.CDC במידה ותוכנסנה עקומות,WHO ההגדרות תשתנינה על פי מה שיוגדר בעתיד. יש לבצע מדידות גובה ומשקל תקופתיות לילדים בעת ביקוריהם במרפאה על ידי ציוד תקין ומדויק. תדירות המדידות מושפעת מנוכחות עודף משקל או מגמת עלייה באחוזוני BMI של הילד. יש לבחון את הצורך בהכנת עקומות גדילה ישראליות יש לעקוב אחר החידושים לגבי שימוש בעקומות הגדילה של ארגון הבריאות העולמי, מדידת אחוזי השומן ומדידת היקף המותן, כאמצעים חליפיים אפשריים לזיהוי ילדים בעלי כמות שומן גבוהה בגוף

13 סיבוכי ההשמנה המטבוליים בילדים ובנוער הדאגה העיקרית מפני השכיחות הגבוהה של עודף המשקל בקרב ילדים, היא הסיבוכים המטבוליים הנלווים לה, והחשש כי ילד בעל עודף משקל נמצא בסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם ולסוכרת בהמשך החיים. מספר מחקרים שכללו מספר רב של נבדקים מעידים כי אכן, BMI גבוה בגיל ההתבגרות קשור עם סיכון מוגבר למחלות אלו בגיל מבוגר יותר. עם זאת, לאחר תיקון ל- BMI בגיל המבוגר, במקרים רבים מצטמצם או מתבטל קשר זה, כך שעדיין לא הוכח בצורה חד משמעית כי עודף משקל בילדים הינו גורם ישיר לתחלואה בגיל המבוגר. בכל מקרה, ברור כיום כי ניתן למצוא שכיחות הולכת ועולה של גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם עם העלייה בדרגת ה- BMI בקרב ילדים ובני נוער. תפקידו העיקרי של רופא הילדים הראשוני הינו לזהות סיבוכים אלו בילד בעל עודף משקל, לבצע בירור ראשוני, ולהפנות את הילד למרכזי טיפול שלישוניים לפי הצורך. שכיחות גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם בקרב ילדים עם עודף משקל נתונים מישראל ומרחבי העולם מעידים כי בקרב ילדים בעלי עודף משקל BMI) בין אחוזון 85 לאחוזון 95 למין ולגיל), ניתן כבר למצוא גורם סיכון אחד למחלות לב וכלי דם (תנגודת לאינסולין, סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, או יתר שומני הדם) בקרב 40%-30%, שני גורמי סיכון בקרב עד כ- 20%, ושלושה גורמי סיכון בקרב כ- 5% מהילדים. בנוכחות השמנה BMI) מעל אחוזון 95 תואם למין ולגיל) ניתן כבר למצוא גורם סיכון אחד בכ- 50% מהילדים, שני גורמי סיכון בקרב כ- 40%, ושלושה גורמי סיכון בקרב כ- 18% מהילדים. עם העלייה בדרגת ההשמנה לקשה BMI) מעל אחוזון 99 לגיל ולמין) ניתן למצוא שני גורמי סיכון בקרב 55% מהילדים, ושלושה גורמי סיכון בקרב 33% מהילדים. בקרב ילדים ומתבגרים הסובלים מהשמנה ניכרת ושהופנו להערכה במרכזים שלישוניים בישראל, נמצאו נתונים דומים, כאשר ל- 37% נמצאו שני גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, ול- 15% נמצאו של 3 גורמי סיכון. חשוב לדעת כי למרות החלוקה הקטגורית אשר מוצגת במחקרים השונים ואף כאן, העלייה בשכיחות גורמי הסיכון במקרים רבים הינה ליניארית, במקביל לעלייה בערכי.BMI לפיכך, גם ילדים בעלי BMI אשר בטווח המוגדר תקין, כבר נמצאים בסיכון מוגבר לעומת ילדים אשר בעלי BMI באחוזון נמוך יותר. יתר שומני הדם בילדים ומתבגרים בעלי השמנה ניתן למצוא הפרעות ברמות שומני הדם בשכיחות של 12-17%. הפרעות אלו מאופיינות ברמות טריגליצרידים מוגברות, HDL כולסטרול נמוך, ו- LDL כולסטרול גבוה. באוכלוסיית הילדים והמתבגרים בישראל אשר סובלים מהשמנה ניכרת ושהופנו להערכה במרכזים שלישוניים, נמצאה הפרעה ברמות שומני הדם בקרב 27% מהילדים. יתר לחץ דם - בילדים ומתבגרים ידוע מתאם חיובי בין רמת BMI לבין נוכחות יתר לחץ דם, גם כאשר ההשמנה מבוטאת לפי עובי קפלי שומן ויחס בין היקפי מותן-אגן. בילדים עם עודף משקל, 13

14 יתר לחץ דם (מעל אחוזון 95 למין ולגיל) נמצא בשכיחות של % בקרב ילדים בגילאי 2-5 שנים, ובשכיחות של % במתבגרים בגילאי שנים. הסיכון היחסי ליתר לחץ דם בילדים עם השמנה גבוה פי 3.6 ביחס לילדים בעלי משקל גוף תקין. באוכלוסיית הילדים והמתבגרים בישראל אשר סובלים מהשמנה ניכרת ושהופנו להערכה במרכזים שלישוניים, נמצאה שכיחות של כ- 52% של יתר לחץ דם. עם זאת, חשוב לזכור כי מדידה חד פעמית של לחץ דם אינה בהכרח מבטאת נוכחות או אי-נוכחות יתר לחץ דם. ידוע כי מדידה בודדת עלולה להיות גבוהה עקב סיבות שונות, כגון העדר מנוחה טרם המדידה, התרגשות וכדומה; ידוע גם כי מדידה בודדת תקינה אינה שוללת קיומו של יתר לחץ דם, שכן במעקב על ידי מדידות רציפות ניתן לזהות ילדים ובני נוער בעלי יתר לחץ דם - למרות מדידה בודדת תקינה. לפיכך, יש צורך במדידות לחץ דם חוזרות במרפאה, על פי ההנחיות המוכרות למדידת לחץ דם בילדים, לפני ההחלטה על קיומו או העדרו של יתר לחץ דם. תנגודת לאינסולין וסוכרת מסוג - 2 במקביל לעלייה בשכיחות השמנת הילדים, נצפתה עלייה בתחלואה של סוכרת מסוג 2 בילדים ומתבגרים. בחלק ממדינות העולם, ובייחוד בארה"ב, סוכרת מסוג 2 מהווה כיום כ- 20% ממקרי הסוכרת בילדים בני שנים. בישראל, סוכרת מסוג 2 בילדים ומתבגרים עדיין מהווה אחוז קטן בלבד מכלל מקרי הסוכרת, אך ישנה מגמת עלייה בעשור האחרון. כידוע, לפני הופעת סוכרת מסוג 2 ישנו שלב של עמידות לאינסולין ואי סבילות לגלוקוז, אשר לרוב הפיך עם הירידה במשקל ושיפור הרגלי החיים. ממחקרים בקרב מבוגרים ידוע כי ניתן לצמצם במידה ניכרת את הופעת הסוכרת באוכלוסיות בסיכון שכזה, ולכן ישנה חשיבות רבה לזיהוי מוקדם ולטיפול מהיר בנוכחות תופעה זו. במחקר שבוצע בישראל בקרב ילדים ומתבגרים עם השמנה אשר הופנו להערכה במרכז שלישוני, נמצאה שכיחות של 13.5% של אי סבילות לגלוקוז,(IGT) ושכיחות עמידות לאינסולין בקרב למעלה מ- 80% מהנבדקים. בדיקות אלו יבוצעו לרוב בעת ההערכה במרפאות השלישוניות. התסמונת המטבולית - התסמונת המטבולית מוגדרת כנוכחות של השמנה ביטנית, יחד עם שתיים או יותר מהתופעות הבאות: רמות טריגליצרידים מוגברות, HDL כולסטרול נמוך, LDL כולסטרול גבוה, גלוקוז גבוה בצום או עדות לאי סבילות לגלוקוז, ויתר לחץ דם. השכיחות המדווחת של התסמונת המטבולית בקרב מתבגרים בני שנים בארה"ב הינה סביב 4.2%, ובמתבגרים עם השמנה קשה <BMI) 40 2 ק"ג\מ ( עומדת היא על כ- 50%. יש לדעת כי קיימות מספר דרכים לבטא ערכים חריגים לשם הגדרת התסמונת (לפי אחוזונים או לפי ערכים מוחלטים), וארגונים שונים השתמשו בהגדרות מספריות שונות לשם אבחנת התסמונת המטבולית. חשיבות ההגדרות השונות הינה בעלת משמעות בעיקר למחקרים אפידמיולוגיים, ופחות לרופא המטפל ולילד; יש הרי לטפל בכל סיבוך של ההשמנה, ובמיוחד כאשר ישנם כמה גורמי סיכון בד בבד. נושא ההשמנה הביטנית ומדידות היקפי המותן הוצג בחלק "הגדרות השמנה בילדים" בתחילת חוברת זו. תחלואה נוספת הנלווית להשמנת ילדים 14

15 תסמונת השחלות הפוליציסטיות - מדווח שהשמנה קשורה בהופעה של היפראנדרוגניזם בבנות מתבגרות, עם עלייה בסיכון לפתח את תסמונת השחלות הפוליציסטיות. התסמונת עצמה מוחמרת בנוכחות השמנה, וחלק ממאפייניה משתפרים עם ירידה במשקל. המאפיינים הקליניים יהיו של אי סדירות במחזורים, אקנה, שיעור מוגבר, ובעיות פריון בחיים הבוגרים הצעירים. התבגרות מינית מוקדמת - בילדים עם השמנה, תוארה הופעת התבגרות מינית מוקדמת הכוללת קידום בגיל עצמות, תוך אפשרות של קיפוח בגובה הסופי. כבד שומני נוכחות כבד שומני הינה אחד הסיבוכים המוכרים של עודף משקל בקרב ילדים ומתבגרים, ובעיקר באלו בעלי השמנה קשה. הביטוי הקליני האפשרי נע בין העדר תסמינים, לבין כאבי בטן ועלייה ברמות אנזימי כבד בדם. התופעה יכולה להחמיר עד כדי פיברוזיס כבדי ושחמת כבד. בבדיקת אולטרה סאונד ניתן להדגים הצטברות שומן בכבד, ואבחנה סופית נעשית על ידי ביופסיית כבד במקרים הדורשים זאת. ירידה במשקל יכולה להביא לנסיגת התהליך, בייחוד בשלביו ההתחלתיים. בישראל דווחה שכיחות הכבד השומני בכ- 60% מילדים ומתבגרים בעלי עודף משקל ניכר אשר הופנו למרכז שלישוני. שכיחות התופעה וחומרתה עמדו במתאם חיובי עם דרגות ההשמנה והעמידות לאינסולין. אבנים בדרכי מרה - השמנה תוארה גם כגורם סיכון להופעת אבנים בדרכי מרה, שנמצאו בכ- 2% מאוכלוסיית הילדים/מתבגרים עם ערכי BMI מעל 30 2 ק"ג\מ. דום נשימה חסימתי בשינה בקרב ילדים ומתבגרים בעלי השמנה תוארה שכיחות מוגברת של דום נשימה חסימתי בזמן שינה, בשכיחות של עד פי 6 לעומת ילדים רזים. תופעה זו קשורה בעלייה בסיכון ליתר לחץ דם, לגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, להפרעות התנהגות, לירידה בתפקוד בבית הספר, ולירידה באיכות החיים. יש חשיבות רבה בזיהוי הבעיה בשלב מוקדם, על מנת להפחית את התחלואה הנלווית לתופעה זו. האבחנה תעשה על ידי תשאול הילד והוריו לגבי נחירות והפסקות נשימה בלילה, וביצוע בדיקה אבחנתית במעבדת שינה. יתר לחץ תוך גולגולתי בנוכחות עודף משקל בילדים ישנה שכיחות מוגברת עד פי 15 של יתר לחץ תוך גולגלתי, הגורם לכאבי ראש והפרעות בראייה. תופעה זו עלולה לסכן את הראייה אם אינה מטופלת בזמן. האבחנה תעשה על ידי תשאול לגבי כאבי ראש, ולפי הצורך תבוצע הערכה על ידי רופא עיניים ומדידת לחץ על ידי ניקור מותני. גלומרולוסקלרוזיס פוקאלית- סגמנטלית - במתבגרים עם השמנה קשה תוארה גלומרולוסקלרוזיס פוקאלית- סגמנטלית, אשר עלולה להתקדם לכדי אי ספיקת כליות עם החמרת ההשמנה - או לסגת עם הירידה במשקל. תופעות אורתופדיות - בנוכחות השמנה בילדים ומתבגרים תוארה שכיחות מוגברת של גנו ואלגום,,slipped capital femoral epiphysis טיבייה וארה, כאבי גב תחתון, סקוליוזיס ואוסטאוארתריטיס. קשיים נפשיים - בעיות פסיכולוגיות וחברתיות מדווחות בשכיחות מוגברת בקרב ילדים עם עודף משקל והשמנה. בעיות אלו כוללות פגיעה באיכות החיים, הפרעה בדימוי 15

16 העצמי, שכיחות מוגברת של דיכאון, קושי ביצירת קשרים חברתיים, בידוד חברתי והצקות. הנושא נידון בהרחבה בחלק "הפן הנפשי בטיפול בילדים עם עודף משקל" בחוברת זו. המלצות מעשיות לרופא הילדים לאיתור תחלואה משנית להשמנה: דגשים באנמנזה: סיפור משפחתי של יתר לחץ דם, יתר שומני הדם, סוכרת מסוג 2, אירוע לבבי בגיל צעיר צמא רב, השתנת יתר, יובש בפה כעדות לסוכרת נחירות לילה, הפסקות נשימה בזמן שינה, ירידה בתפקוד היומיומי או בהישגים בלימודים, ישנוניות מוגברת במהלך שעות היום כאבי בטן לא ספציפיים כאבי ראש, הפרעות בראייה תלונות אורתופדיות אי סדירות מחזורים (במתבגרות) דגשים בבדיקה הגופנית: במסגרת הרופא הראשוני: 1. מדידת גובה, משקל, חישוב BMI ואחוזוני BMI 2. מדידת לחץ-דם, בשרוול מתאים, בישיבה, לאחר מנוחה של כ- 10 דקות, והשוואה לטבלאות אחוזוני לחץ-דם. יש לבצע מספר מדידות לפני החלטה אם הילד סובל מיתר לחץ-דם או לא. במסגרת מרפאה שניונית/שלישונית מדידת גובה, משקל, חישוב BMI ואחוזוני BMI מדידת לחץ דם בשרוול מתאים והשוואה לאחוזוני לחץ דם. מדידת היקף מותן, הרכב גוף ואחוזי שומן בדיקה לנוכחות אקנתוזיס ניגריקנס באזור העורף, בתי השחי והמפשעות במתבגרות- בדיקה לנוכחות שיעור יתר ואקנה בדיקת דרגת התפתחות מינית בדיקות מעבדה: במסגרת הרופא הראשוני: 1. רמת גלוקוז בצום 2. רמת אנזימי כבד 16

17 פרופיל שומנים בצום יילקח לכל ילד/מתבגר עם השמנה, או לילד בעל עודף משקל בנוכחות סיפור משפחתי של הפרעות ברמות שומני הדם/ מחלת לב וכלי דם בגיל צעיר בדיקות הדם יילקחו מגיל 10 ומעלה, אלא אם ישנו סיפור משפחתי של סוכרת או יתר-שומני הדם, אז יילקחו הבדיקות אף בגיל צעיר יותר, עם תחילת הבירור הרפואי והטיפול..3.4 במסגרת המרפאה השניונית: רמות גלוקוז ואינסולין בצום - יילקח לכל ילד/מתבגר עם השמנה, בעיקר לאלו בעלי אקנתוזיס ניגריקנס. רמת המוגלובין מסוכר (HbA1c) ממספר מחקרים במבוגרים ובילדים עולה כי רמות HbA1c בנבדקים שאינם סוכרתיים עומדות במתאם חיובי עם הסיכון להופעת סוכרת ומחלות לב וכלי דם. בעקבות תכנית ירידה במשקל בילדים עם עודף משקל נצפית גם ירידה ברמתו בדם. יש לעקוב אחר התקדמות הספרות בתחום זה. העמסת סוכר תבוצע במרפאה אנדוקרינית, ותישקל בילדים עם השמנה מעל גיל 10 שנים או שהחלו התבגרות מינית ובנוכחות גורם סיכון נוסף מהגורמים הבאים: סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2 בקרוב משפחה מדרגה ראשונה/שנייה, נוכחות אקנתוזיס ניגריקנס, יתר לחץ דם, הפרעות בשומני הדם, ובנערות ממצאים התומכים בתסמונת שחלות פוליציסטיות. העמסת הסוכר אינה משמשת לכלי סיקור באוכלוסייה הכללית, אך באוכלוסיות בסיכון מסייעת לאתר את אלו עם הפרעה קיימת במשק הסוכר, בטרם תתפתח הפרעה ברמת הגלוקוז בצום. פרופיל שומנים בצום אנזימי כבד - לכל ילד/מתבגר עם השמנה. בנוכחות אנזימי כבד מוגברים יש לשקול ביצוע אולטרא סאונד כבד ובירור מלא של כבד שומני. מדידה מתמשכת של לחץ-דם עקב הקושי של אבחנת יתר לחץ-דם על ידי מדידה בודדת במרפאה השלישונית, ניתן לשקול ביצוע בדיקת לחץ-דם מתמשכת על פני 24 שעות, אם ישנו קושי לביצוע מדידות חוזרות במרפאת האם, או חשד גבוה ליתר לחץ דם. תבחין שינה - לאיתור תסמונת דום נשימה חסימתי, בכל ילד/מתבגר עם עודף משקל וסיפור החשוד לדום נשימה בשינה. בדיקת קרקעיות עיניים - בנוכחות השמנה/עודף משקל וסיפור החשוד לפסאודוטומור צרברי הפנייה לבירור וטיפול במרפאה אנדוקרינית/שלישונית השמנה בנוכחות סיבוכי השמנה אנדוקריניים השמנה שהתרחשה על פני תקופת זמן קצרה - לשלילת בעיה אורגנית. תינוקות עד גיל שנתיים עם השמנה קשה - לשלילת בעיה אורגנית או תסמונת גנטית. חשד להפרעה אנדוקרינית כגורם להשמנה - תסמונת קושינג, היפותירואידיזם

18 ב( ב( טבלת סיכום בדיקות לאיתור תחלואה משנית להשמנה בנוכחות השמנה בנוכחות עודף משקל הבדיקה המבוקשת גובה, משקל לחץ דם היקף מותניים בנוכחות סיפור משפחתי של דיסליפידמיה/ מחלה קורונרית/אירוע לבבי בגיל צעיר. פרופיל שומנים בצום בייחוד בנוכחות אקנטוזיס ניגריקנס (ראה טקסט) (אם חשד לדום נשימה בשינה) (אם חשד לדום נשימה בשינה) בדיקות גלוקוז ואינסולין בצום תפקודי כבד אולטרה סאונד כבד (בנוכחות הפרעה משמעותית באנזימי כבד) העמסת סוכר (OGTT) ת- בוצע במרפאה אנדוקרינית תבחין שינה בדיקת קרקעיות עיניים חשד ליתר לחץ תוך גולגולתי) חשד ליתר לחץ תוך גולגולתי) 18

19 פעילות גופנית ועודף משקל בילדים ובנוער חשיבות הפעילות הגופנית בילדים ונוער ידוע היטב כי פעילות גופנית בקרב ילדים אינה משחק בלבד, אלא בעלת חשיבות רבה בהתפתחות הגופנית, הנפשית, החברתית והקוגניטיבית. פעילות גופנית בילדים מתחילה כבר בינקות, עם הרמת הראש, הגלגול והזחילה, ונמשכת בהליכה, ריצה ופעילויות מורכבות יותר. יכולת התנועה הבסיסית מתפתחת בגיל הגן, ומהווה את הבסיס לפעילות הגופנית בהמשך החיים. עם הגדילה, ההתבגרות והניסיון, התנועות הבסיסיות הנלמדות בגיל הגן משתלבות בפעילויות מורכבות יותר, ויחד משמשות בתפקוד בענפי ספורט שונים, במשחקים ובתחרויות. העדר בסיס של חינוך לתנועה ופעילות גופנית בגיל הרך, יקשה על הילד להשתלב בפעילות גופנית בגיל מבוגר יותר. בעשורים האחרונים, אנו עדים לירידה חדה בכמות הפעילות הגופנית שמבצעים ילדים ומתבגרים ברוב מדינות העולם המערבי, אשר מלווה בירידה בכושר הגופני, בכוח ובמהירות. בממוצע, כרבע מהילדים מבצעים פחות מ- 20 דקות פעילות גופנית אינטנסיבית בשבוע - הרבה פחות מההמלצות המקובלות. בסקר אשר נערך מטעם ארגון הבריאות העולמי בשנת , ממוקמים בני ה- 15 הישראליים במקום האחרון מבין אלו ב- 40 מדינות מערביות, באחוז המבצע את כמות הפעילות הגופנית המומלצת: רק 6% מהבנות, ורק 13% מהבנים דיווחו כי פעילים כנדרש. למרות שהבעיה בולטת בחומרתה בגיל ההתבגרות, הרי ששורשיה נעוצים בילדות המוקדמת; כבר בגיל הגן, מבצעים כיום ילדים פחות פעילות גופנית מבעבר. ידוע כי רמת הפעילות הגופנית בגיל הילדות נמשכת לתוך החיים הבוגרים, וכי ילדים פעילים בעלי סיכוי רב יותר להיות מתבגרים ומבוגרים פעילים. יתרונות הפעילות הגופנית בילדים ובמבוגרים הופכים ברורים ובולטים במשך השנים. מדובר באמצעי רב-ערך במניעה ובטיפול של עשרות מחלות כרוניות, תוך הפחתה משמעותית בסיכון התמותה. פעילות גופנית סדירה בילדים ובמתבגרים מעודדת בריאות וכושר. בהשוואה לילדים לא פעילים, ילדים העוסקים בפעילות גופנית הם בעלי כושר לבבי-ריאתי טוב יותר, מסת שריר ועצם גדולות יותר, וכוח רב יותר. הם בעלי הרכב גוף בריא יותר, עם אחוזי שומן נמוכים יותר, ושכיחות תסמונת מטבולית נמוכה יותר. בבגרותם, הם צפויים לסבול פחות ממחלות כרוניות כגון מחלות לב, סוכרת מסוג 2, או אוסטיאופורוזיס. פעילות גופנית קבועה עשויה לסייע בהתמודדות עם לחץ ולהביא לשיפור בתפיסת הבריאות ובאיכות חיים, והיא בעלת השפעה חיובית במניעה וטיפול בתסמיני חרדה ודיכאון. הקצאת זמן לפעילות גופנית משפרת את היכולת הלימודית, גם כאשר זמן זה הוא על חשבון זמן אקדמי, ורמת כושר גופני גבוה נמצאת במתאם עם ציונים טובים יותר. המרשם לפעילות גופנית לילדים ונוער אמנם עדיין אין מספיק מידע לשם קביעת הכמות המדויקת של פעילות גופנית, אולם ארגוני הבריאות הגדולים ממליצים לילדים ובני נוער על צבירת פעילות גופנית אירובית בעוצמה בינונית ומעלה (כגון ריצה קלה, רכיבה על אופניים וכדומה), למשך 60 דקות לפחות, מדי יום. 19

20 לשם שיפור הכושר הגופני, מומלצת פעילות מאומצת יותר, 3 פעמים בשבוע. מומלץ גם להוסיף פעילות המחזקת את השריר והעצם, לפחות שלוש פעמים בשבוע. דוגמאות הן משחק בגני שעשועים בגיל הצעיר, השתתפות בחוגי ספורט שונים, ואימונים בחדר הכושר בגילאים המבוגרים יותר. לרוב, האימונים במגוון ענפי ספורט השונים משלבים בין המרכיבים הללו. פעילות גופנית בילדים עם עודף משקל והשמנה מחקרים רבים מדגימים כי ילדים שמנים פעילים פחות מבני גילם אשר בעלי משקל תקין. הילד השמן לרוב גם מסורבל, אינו זוכה לעידוד מחבריו, ולעיתים אף נלעג על ידיהם כאשר מנסה לעסוק בפעילות גופנית. לכן, רבים מהילדים בעלי עודף משקל עלולים להימנע מביצוע פעילות גופנית עם בני גילם במסגרות מסודרות. ניתן להבין את הקושי של ילד עם עודף משקל להתאמן, עקב העובדה שצריך להשקיע הרבה יותר אנרגיה בהנעת גופו הגדול, לעומת ילדים אחרים. כך, ביצוע אותה פעילות בחברת ילדים אחרים (כגון שעורי החינוך הגופני בבית הספר), עלולה לגרום לו להרגשת מאמץ רבה יותר, התנשפות מרובה ואי נוחות. תחושה זו עלולה לגרום לילד שכזה להימנע מהשתתפות בפעילות גופנית. לעתים, עדיף לילד שכזה להתאמן בעוצמה נמוכה לאורך זמן, כך שיוכל להתמיד בפעילות וליהנות ממנה. ילדים בעלי עודף משקל מצליחים יותר לשפר את כושרם כאשר מתאמנים במסגרות ייחודיות לילדים מסוג זה, שכן קל יותר להתאים את דרגת הקושי לכלל הקבוצה. יתרה מזאת, תכניות התערבות אינטנסיביות הכוללות פעילות גופנית, הדרכה לתזונה נבונה וטיפול התנהגותי, נמצאו יעילות ביותר בטיפול בהשמנה. תוספת להתמדה בפעילות הגופנית ישנה השפעה חיובית על ירידה או אי-עלייה במשקל, הן דרך בהוצאה האנרגטית, והן מתוך השפעה על בקרת התיאבון. בנוסף, פעילות גופנית בגילך הצעיר, גם ללא ירידה במשקל, גורמת לירידה בכמות השומן התוך-בטני וברגישות לאינסולין. בנוסף להשפעות מטבוליות אלו, הילד הפעיל צפוי ליהנות מכל אותם יתרונות גופניים בריאותיים ונפשיים שפורטו לעיל אשר לעתים חשובים במיוחד בילד השמן. מרשם פעילות גופנית לטיפול בילד בעל עודף משקל המרשם לפעילות גופנית לילדים בעלי עודף המשקל צריך להגדיר את סוג הפעילות, משך הפעילות, תדירותה ועצמתה. באופן כללי, חשוב ביותר שתכנית האימון תגרום לעלייה בהוצאה האנרגטית (בכ %), ולמאזן אנרגטי שלילי, תוך ביצוע פעילויות שיגרמו הנאה למשתתף. לפיכך יש לגוון את הפעילות הגופנית ככל האפשר, רצוי להדגיש פעילות קבוצתית ומשחקי כדור, וכדאי להמעיט ככל האפשר בחשיבות התחרות. אחד העקרונות החשובים ביותר בקביעת תכנית פעילות לילד בעל עודף משקל הוא ההדרגתיות: להתחיל לאט, בענף ספורט מהנה, ולהגביר בהמשך את המשך, התדירות ועוצמת המאמץ סוג הפעילות: יש לבצע פעילות גופנית אירובית המערבת קבוצות שרירים גדולות והנושאות את משקל הגוף לאורך זמן ומרחק (הליכה, ריצה, ריקוד, משחקי כדור, וכן שחייה, רכיבה על אופניים ועוד). פעילות גופנית כנגד משקל הגוף תורמת לחיזוק העצם, השריר, והכוח- גם בגילאים הצעירים. מגיל שש שנים ניתן לשלב גם אימוני כוח (משקולות) בחדר הכושר, הן על פי ניירות עמדה רפואיים, והן על פי תקנות מכוני הכושר בישראל. אימונים אלו מחזקים את 20

21 השרירים, ומסייעים במיוחד לשימור מסת השריר בתכניות טיפול הכוללות בנוסף גם תזונה מופחתת אנרגיה. אם יש ילדים עבורם זהו ענף הספורט המועדף, אין סיבה למנוע זאת מהם. בניגוד לנהוג לחשוב, אין פגיעה בגדילה, במיוחד לא בדרגת המאמצים המוזכרת כאן, וגם פציעות משמעותיות הן מאורע נדיר. פעילות חופשית בגני השעשועים, בחוגי פעילות שונים ובאופן עצמאי, גם היא דרך לחיזוק שרירים והגברת הכוח בגילאים הצעירים. תדירות:. רצוי לבצע את הפעילות הגופנית מידי יום, אולם ברור שלא ניתן להתחיל תכנית אימון גופני יומיומית בילדים שמנים עם כושר גופני ירוד. ניתן להתחיל באימון גופני כפעמיים בשבוע, ובהדרגה להעלות לפעילות גופנית יומיומית, על פי השיפור האישי בכושר. משך ועצמה: תכנית האימון צריכה להדגיש את משך הפעילות הגופנית ופחות את עצמתה, שכן ההוצאה האנרגטית הכרוכה בהליכה של קילומטר, לדוגמא, אינה קטנה באופן משמעותי מאשר ההוצאה האנרגטית הכרוכה בריצת קילומטר. יתרה מכך, תכנית המדגישה את משך הפעילות ולא את עצמתה, קלה יותר לביצוע, ולכן היכולת להתמיד בה לאורך זמן גדלה. הבעיה הקשה ביותר היא להסביר לילד באיזה עצמה עליו לבצע את הפעילות הגופנית; על מנת לבצע פעילות בעצמה בינונית, מקובל כיום להשתמש בעקרון ה-,Walk and Talk שבו המשתתף מבצע פעילות המגבירה את קצב הלב והנשימה, אך לא מעבר לנקודה שאינו יכול לדבר, תוך כדי ביצוע הפעילות. על הילד להתאמן בעוצמה המקנה לו תחושת "קשה במקצת", ונמצא כי תחושה סובייקטיבית זו נמצאת במתאם טוב מאוד עם דרגת המאמץ הרצוי. כפי שצוין, יש לשאוף לצבירת 60 דקות ומעלה של פעילות מהסוג האירובי בעיקר, מדי יום. עקרונות לפעילות גופנית במניעה וטיפול בהשמנת יתר בילדים ומתבגרים בעת מתן המרשם לפעילות גופנית, כחלק מהטיפול הכוללני בעודת משקל או מניעתו, יש לקחת בחשבון מספר עקרונות: 1. מניעה ראשונית היא התהליך הטוב ביותר בגישה להשמנה בילדים. קל יותר לשמר הרגלים בריאים מאשר לפתח אותם מחדש בגיל מבוגר יותר, ולהציב גבולות וחוקים חדשים לילד אשר הדבר היה זר לו עד עתה. קל לשמר משקל תקין, מאשר להוריד במשקל. 2. פעילות גופנית היא בסיס לאורח חיים בריא ומניעת תחלואה, הן בילד הסובל מעודף משקל והן בילד אשר משקלו תקין. הפחתה בגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם תתרחש גם מעצם השיפור בכושר הגופני, גם ללא ירידה במשקל ובאחוזי השומן. 3. יש להקפיד על הפחתת זמן פעילות יושבנית כבר מגיל ינקות (ראה פרק "מניעת השמנה בגיל הרך"); יש לצמצם את זמן הישיבה מול טלביזיה ומחשב ככל האפשר, למזער את משך הישיבה בעגלה או בשכיבה, ולעודד פעילות בבית, בחצר או בחוץ. על ההורים לעודד תנועה של הילד, ולנוע עמו בעת המשחק גם כדוגמא אישית. 4. יש להקפיד על ביצוע פעילות גופנית שגרתית, בקביעות, מגיל צעיר ועד לבגרות, על פי המרשם לעיל. תקופה ממושכת ללא פעילות גופנית, כפי שנצפה לעתים אף במהלך החופש הגדול, עלולה לבטל את יתרונות הפעילות עליהם עמל המתאמן לאורך חודשים רבים, תוך עליה במשקל וירידה בכושר הגופני. 21

22 5. יש להדגיש בפני ההורים את חשיבותם הרבה בקביעת הרגלי אורח החיים והפעילות של הילד: במשפחות בהם ההורים פעילים, יש שכיחות גבוהה יותר של ילדים פעילים פעילות גופנית של ההורים עם הילדים מגילאים צעירים, כגון פעילות משותפת בגן השעשועים או משחק בכדור, הינה חינוך לאורח חיים בריא מגיל צעיר על ההורה להוות גורם מעודד, ולא ביקורתי, לשם עיסוק בפעילות גופנית סדירה, תוך מתן חיזוקים חיוביים לילד. 6. יש למצוא לכל ילד פעילות גופנית מהנה ומתאימה לאופיו וליכולותיו הגופניות, ולעודד את הילד המשתפר. ילדים בגילאים הצעירים פעילים מתוך הנאה גרידא, ולרוב לא מתוך הבנת החשיבות הרפואית או תחרותיות: אם לא ייהנו מהפעילות ינשרו ולא יתמידו. 7. יש להתחיל את הפעילות הגופנית באופן מתון ולהתקדם בהדרגה עם השיפור ביכולת הגופנית של הילד. הדבר מונע פציעות, ומונע קושי מוגזם אשר עלול ליצור דחייה מפני פעילות. 8. על הפעילות הגופנית לכלול את כל מרכיבי הכושר הגופני. בנוסף לשיפור הכושר האירובי והכוח, ישנה חשיבות גם לזריזות, לגמישות, לשיווי משקל, לקואורדינציה, ולשילובם ברכישת מיומנויות גופניות וספורטיביות המתאימות לגיל הילד. השתתפות בחוגי הספורט השונים הינה דרך מצוינת לפיתוח מגוון של מיומנויות גופניות ושל מכלול מרכיבי כושר הגופני. 9. הפעילות הגופנית אינה חייבת להיעשות ברצף, אלא ניתן לצבור מספר מקבצים של לפחות 10 דקות אימון אירובי לכדי 60 דקות ומעלה של פעילות. כל פעילות גופנית שנעשית, תורמת. 10. יש להקפיד על תזונה נבונה ולהתאימה לפעילות הגופנית. תזונה בלתי מספקת עלולה לפגום ביכולת לבצע פעילות גופנית, והן בהתפתחות ובגדילה. יש לתת את הדעת בעיקר לסך האנרגיה, לכמות החלבון והברזל. 11. פעילות גופנית בילדים בעלי עודף משקל לרוב כוללת הוצאה אנרגטית רבה יותר, עקב נשיאת המשקל הרב. לכן, צפוי כי ילד כזה יתקשה יותר בפעילויות בקבוצה, ויש לעודדו להתמדה, ולחדד כי למעשה הוא מרוויח יותר מפעילות זו. 12. אין צורך שילדים בעלי עודף משקל יעשו יותר פעילות גופנית מילדים אחרים בני גילם, והצמדות להנחיה לצבור לפחות 60 דקות מדי יום הינה מספיקה בעת הטיפול 13. פעילות גופנית צריכה להיות מושתתת על 3 מרכיבים עיקריים: פעילות גופנית כחלק מחיי היום יום: פעילויות בבית ובסביבה, כגון עלייה במדרגות במקום מעלית, עזרה בבית, עזרה בקניות ובמטלות קרובות בשכונה, ועוד. כל תנועת גוף גורמת להוצאה אנרגטית, גם אינה במסגרת פעילות ספורט. פעילות גופנית כאפשרות תחבורה: הליכה לגן או לבית הספר וחזרה, הליכה לחברים ולחוגים ברגל. כמובן ניתן גם לרכב על אופניים, בתנאים המתאימים תוך הקפדה על בטיחות בדרכים וחבישת קסדה. 22

23 פעילות גופנית כחלק מתרבות פנאי: השתתפות בחוגים, משחקים בחצר, במגרשים או בגני שעשועים. על ההורים לסייע בכך ולתכנן פעילות גופנית משפחתית כחלק מבילוי משפחתי. המלצות מעשיות לפעילות גופנית בגילאים השונים: ינקות ניתן לבצע פעילות גופנית פסיבית כבר מגיל היילוד יש לאפשר לילד תנועה עצמונית מירבית. מומלץ לשהות בשעות אחר הצהריים בגני שעשועים, בחצר, ובחוגים יעודיים, לשם פיתוח המיומנויות השונות. ילדות מוקדמת על ההורים להקפיד על שעות פעילות בגני משחק ומחוץ לבית, תוך משחקים משותפים עם הילדים. יש לסייע לילד לרכוש מיומנויות בסיסיות המתאימות לגילו, כגון הליכה, דילוג, ריצה, קפיצה, משחק עם כדור, ועוד. יש לתמוך בילד כל הזמן ולחזק את בטחונו העצמי לגבי יכולתו הגופנית, ולעודד משחק פעיל. מומלץ לצמצם את הישיבה מול הטלביזיה והחשיפה לתכניות טלביזיה בגיל הרך יש לצבור לפחות 60 דקות של פעילות מדי יום כבר מהגיל הצעיר. ילדים ומתבגרים על ההורים להקפיד ולהוות דוגמא לאורח חיים פעיל לילדים, ולאפשר הזדמנויות פעילות לילדים יש לעודד את הילדים להיות פעילים ככל האפשר על פני היממה, כחלק מחיי היום יום (עלייה במדרגות, הליכה למטלות קרובות, לחברים או לחוגים) וכחלק מתרבות פנאי (השתתפות בחוגים, משחקים מחוץ לבית) יש לצמצם את משך הישיבה מול טלביזיה ומחשב לשעתיים ביום; משך זה כולל את ביצוע שעורי הבית. יש להקפיד כי הילדים יצברו לפחות 60 דקות של פעילות מדי יום, ולנסות למנוע את הירידה החדה בפעילות המתרחשת עם גיל ההתבגרות 23

24 התזונה בטיפול בעודף משקל בילדים ובנוער אחת הסיבות העיקריות לעלייה בשכיחות עודף המשקל בקרב ילדים, היא ככל הנראה השינוי המשמעותי שחל בעשורים האחרונים בתזונת הילדים. המדובר הן בעלייה בכמות האנרגיה אשר נצרכת מהמזון כיום לעומת העבר, והן באיכות המזון ובהרגלי האכילה. כמות האנרגיה הנצרכת ישנם מספר גורמים אשר מובילים לצריכת אנרגיה מוגברת לעומת בעבר: אכילת מזון קנוי- על-פי רוב, המזונות שאוכלים מחוץ לבית הם עתירי אנרגיה, ולרוב גם אוכלים כמות גדולה יותר מאשר בבית. צריכת ארוחות "מוכנות לאכילה" בבית מסגנון 'חמם- והגש', גם היא מגבירה את צריכת האנרגיה והשומנים. גודל מנה- חלה עלייה בגודל המנה בספרי הבישול, בגודל בקבוקי השתייה והכוסות, בגודל המנות במסעדות, בגודל שקיות החטיפים האישיים, ועוד. הדבר מוביל לכן לעלייה בכמות האנרגיה הנצרכת. צריכת משקאות ממותקים בסוכר סדר יום- עקב היות הילדים והוריהם עסוקים יותר מבעבר, הדבר גורר אכילה לא מסודרת. ניסיונות לצמצום אכילה, לעתים גורמים לאכילת יתר תגובתית לרעב, ופגיעה במנגנון תחושת השובע. מרכיבי מזון באופן כללי, אין די מחקרים התערבותיים איכותיים בנושא מרכיבי מזון ועודף משקל בילדים, אשר יכולים לספק ביסוס מדעי ל"תפריט" המומלץ. אף בקרב מבוגרים, שם ניתן למצוא מחקרים רבים יותר מסוג זה, העדויות לגבי השפעותיו של מרכיב מזון זה או אחר לרוב סותרות זו את זו. עוד חשוב לדעת, כי קשה מאוד לבצע מחקר איכותי בנושא הרגלי תזונה או מרכיבי מזון שונים בילדים, שכן השליטה בכלכלת הילד קשה, והדיווחים בשאלוני הערכה תזונתית אינם אמינים במקרים רבים. עם זאת, ברור כי השכיחות הגואה של עודף המשקל בילדים נגרמה בחלקה הגדול מתמורות בתחום התזונה, לכן יש הכרח לספק המלצות מהמידע המחקרי הקיים. לפיכך, לעיתים יש צורך להקיש מתוך מחקרים שבוצעו במבוגרים או מחקרים תצפיתניים בילדים. חשוב לעקוב אחר החידושים בתחום זה עם התקדמות המחקר. ירקות ופירות - העדויות ממחקרים תצפיתניים גדולים על צריכת ירקות ופירות ושינויי משקל הן מעורבות, ולא הניבו תוצאות חד משמעיות. חלק מהבעייתיות ממחקרים אלה נובע מכך, שירקות כגון תפוחי אדמה - אשר בפועל נצרכים מטוגנים או כחטיפים - נכללים בעיבוד הנתונים. בישראל, למשל, נתוני צריכת פירות על ידי האוכלוסייה מוטים מאוד מעלה עקב משקלם הרב של האבטיחים. מחקרים התערבותיים קטנים יותר, כולל כאלו שנערכו בבתי ספר, לרוב כוללים שינויים תזונתיים נוספים, לכן קשה לבודד את חלקם של הירקות והפירות. עם זאת, מזונות אלו בעלי יתרונות בריאותיים רבים, בעלי צפיפות אנרגטית נמוכה, ועליהם להוות מרכיב עיקרי בתזונה. המלצות למניעת השמנה ולטיפול בה כוללות צריכת 5 מנות של ירקות ופירות מדי יום, 24

25 כאשר גודל המנה מותאם לגיל הילד. ככל הנראה, למיצי פירות סחוטים אין השפעה ממשית על ההשמנה. פחמימות וסיבים תזונתיים בעשורים האחרונים חלה עלייה בצריכת הפחמימות על ידי ילדים, כאשר רובן הגדול הינו פחמימות פשוטות ממקורות כגון משקאות ממותקים, מאפים מקמח לבן, וירקות עמילניים (תפוח אדמה, בטטה). לפחמימות מורכבות ולסיבים התזונתיים ישנם יתרונות רבים, כולל הגברת תחושת השובע והפחתת הסיכון להשמנה. למרות העדר מחקרים התערבותיים איכותיים, סביר כי תזונה עתירת סיבים תזונתיים, ממקורות כגון ירקות, פירות, מאפים ופסטה מדגנים מלאים, קטניות ואגוזים, הינה כלי חשוב במניעת השמנת ילדים ובטיפול בה. בשנים האחרונות נערכו מספר רב של מחקרים בניסיון למצוא את סוגי הפחמימות המתאימים ביותר לירידה במשקל, או את יחסי הפחמימות והשומנים בתזונה (תזונה דלת-פחמימות או דלת- שומנים) הטובים ביותר למטרה זו. התוצאות ממחקרים בקרב מבוגרים וילדים סותרות, ולפיכך, נסכם כי בשלב זה אין עדות כי תזונה דלת פחמימות ("דיאטת אטקינס" או דומותיה) או תזונה בעלת אינדקס גליקמי נמוך, מסייעות יותר לירידה במשקל. משקאות ממותקים - צריכת משקאות ממותקים בסוכר עלתה באופן חד בעשורים האחרונים ברחבי העולם. ידוע כי צריכת כמות גדולה של משקאות ממותקים הינה בעלת משמעות אנרגטית רבה, ויכולה להגיע עד לכ- 10% מסך הצריכה האנרגטית היומית של הילד. קימות עדויות על כך שסוכר אשר מגיע ממקור נוזלי, מווסת פחות טוב מאשר סוכר המגיע ממקור מוצק. ממחקרים תצפיתניים עולה כי בכל הגילאים, צריכת משקאות ממותקים גדולה יותר בקרב ילדים עם עודף משקל לעומת אלו בעלי משקל תקין. ממחקרים אורכיים עולה כי צריכת משקאות מסוג זה הינה בהחלט גורם סיכון להשמנת יתר. הפחתה בצריכת משקאות אלה היא אחת מהפעולות הקלות והיעילות ביותר להורדת צריכת האנרגיה בילדים. לפיכך, המלצה חשובה במניעה ובטיפול בילדים בעלי עודף משקל הינה צמצום צריכת משקאות ממותקים ככל האפשר, תוך הימנעות מוחלטת אם ניתן. מוצרי חלב וסידן ממספר מחקרים תצפיתניים עלה כי צריכה נמוכה של סידן ומצרי חלב קשורה עם עודף משקל, הן בילדים והן במבוגרים. עם זאת, מחקרים התערבותיים של מתן תוספי סידן או הגברת צריכת מוצרי החלב דלי השומן לא הצליחו לשחזר קשר זה. הסבר אפשרי לסתירה זו הוא כי צריכת מוצרי חלב הרבה הינה אך סמן לתזונה בריאה יותר, ואין מדובר בהשפעה ישירה של החלב או הסידן על בקרת המשקל. עם זאת, לאור העדויות החוזרות מהמחקרים התצפיתניים, צריכת מוצרי חלב דלי שומן (<5%) אכן כלולה בהמלצות למניעת השמנה ולטיפול בה. שומן - שומן הינו המקור העיקרי לאנרגיה בתזונה. צריכה מוגברת של שומנים, יכולה לגרום לשכיחות יתר של השמנה. עם זאת, ברור כי הנושא מורכב ביותר: בארה"ב, לדוגמא, ירדה צריכת השומן הממוצעת לאורך 30 השנים האחרונות אך במקביל נצפתה דווקא עלייה בשיעורי השמנת המבוגרים. באופן כללי, לשם שמירה על משקל גוף קיים או לשם ירידה במשקל, מומלץ לצרוך מזונות דלי שומן לשם צמצום הצריכה האנרגטית. מעשית, מדובר בצמצום צריכת חטיפי שקית, דברי מאפה, מזונות עתירי שומן אחרים, וטיגון. 25

26 הרגלי אכילה מספר הרגלי אכילה נמצאו כקשורים עם סיכון מופחת להשמנה, או לסיוע בטיפול בה. ארוחת בוקר מחקרים תצפיתניים מעידים כי ילדים בעלי עודף משקל נוטים יותר לוותר על ארוחת בוקר מילדים רזים, או שאוכלים בה פחות. דילוג על ארוחת הבוקר נמצא כגורם סיכון בעיקר בקרב מתבגרים להשמנה. דפוס אכילה שהולך ומתבסס בשנים האחרונות בילדים הוא דילוג על ארוחת הבוקר, ואכילת יתר בשאר שעות היום ובעיקר בערב. נראה כי אכילה בשעות הבוקר מפחיתה את צריכת השומן היומית, ומגבילה את תצרוכת האנרגיה בארוחות הביניים במהלך היום, אולם המנגנון המדויק אינו ברור. אכילת ארוחת בוקר הינה אחת ההמלצות התזונתיות החשובות למניעת השמנה ולטיפול בה. ארוחות חטיפים ("נשנושים") - תדירות ארוחות החטיפים עלתה בשנים האחרונות, וכרבע עד שליש מצריכת האנרגיה היומית במתבגרים בארה"ב נובעת ממקור זה. מדובר בחטיפי שקיות, גלידה, סוכריות, עוגות ועוגיות, פופקורן, קרקרים ומשקאות ממותקים. המאפיין העיקרי של מזונות אלו הוא היותם עתירי אנרגיה וטעם, עקב עושר בשומנים ובסוכר. קיים קושי מתודולוגי רב בביצוע מחקרים איכותיים בתחום זה, אך סביר מאוד להניח כי מזונות אלו תורמים לעלייה במשקל. צמצום צריכת חטיפים ו"נשנושים" הינה המלצה חשובה למניעת השמנה ולטיפול בה. מכיוון שנמצא כי אכילת ארוחות מסודרות במשך היום מפחיתה את הסיכוי להשמנת יתר, מומלץ להקנות הרגלי אכילה של 5 ארוחות ביום. אכילה מחוץ לבית נראה כי אכילה מחוץ לבית, במיוחד במסעדות מזון מהיר, קשורה עם השמנת יתר, ובמיוחד במתבגרים. לרוב, מדובר בארוחה אשר כוללת מזון מטוגן עשיר בשומן, במלח, שומני טראנס ומשקאות ממותקים, עם צריכת אנרגיה גבוהה. לפיכך, מומלץ לצמצם סגנון אכילה זה ככל האפשר. ארוחות משפחתיות אכילת ארוחות משפחתיות ברוב ימות השבוע הינה המלצה למניעת השמנה ולטיפול בה. ארוחה שכזו, מלבד יתרונותיה החברתיים, כוללת מגוון רחב יותר של מזונות והיא בריאה יותר מאשר ארוחות עצמיות של כל אחד מבני הבית. הדבר גם מאפשר הזדמנויות לילדים לטעום מזונות חדשים, ולפתח הרגלי אכילה טובים יותר. המלצות תזונתיות למניעת השמנת ילדים ולטיפול בה: יש הכרח בהדרכת ההורים לגבי עקרונות תזונה נבונה ובריאה, ולגבי הצבת גבולות לילד לגבי סוגי המזונות, כמויות האוכל ומועדי הארוחות, אך תוך הקשבה לו ומתן אפשרות בחירה. אכילת 5 מנות ירקות ופירות מדי יום העדפת פחמימות מורכבות ודגנים מלאים, להגברת צריכת הסיבים התזונתיים צמצום צריכת שתייה ממותקת תוך שאיפה להימנעות מוחלטת ושתיית מים בלבד 26

27 תזונה עתירת סידן צמצום צריכת חטיפים ודברי מאפה ככל האפשר, תוך הגדרת מועדי ארוחות קבועים במשך היממה אכילת ארוחת בוקר מדי יום צמצום אכילה מחוץ לבית, בדגש על מזון מהיר אכילת ארוחות משפחתיות לפחות 5 פעמים בשבוע יש להתעדכן בהתקדמות המחקר לגבי מרכיבי מזון שונים או הרגלי אכילה מסוימים, אשר ימצאו בעתיד כיעילים בעת הטיפול בהשמנה 27

28 הפן הנפשי בהשמנה בילדים ובנוער לעודף המשקל בקרב ילדים ישנן השלכות רפואיות-גופניות רבות, כמפורט גם ביתרת מסמך זה, אך ישנן גם משמעויות נפשיות וחברתיות מגוונות. ניתן לחלק את התחלואה הנפשית של ילדים ובני נוער הסובלים מעודף משקל לשניים: שכיחות יתר של פגיעה באורח החיים ותחלואה פסיכיאטרית נלווית להשמנה, ושכיחות יתר של הפרעות פסיכיאטריות המופיעות בתהליך או בניסיון לרדת במשקל. בקבוצה הראשונה ניתן למצוא שכיחות מוגברת של מצב רוח ירוד, דיכאון, בושה מלווה בהימנעויות, הרגלי אכילה מופרעים, הטרדה מינית, תפקוד ירוד בבית הספר, ואיכות חיים מופחתת. בקבוצה השנייה ניתן למצוא תסמינים של כל קשת הפרעות אכילה, אכזבה, דיכאון, ותלונות סומאטיות מרובות. בנוסף לתחלואה הנלווית, בשני המצבים ניתן למצוא שכיחות גבוהה יחסית של קונפליקט תוך משפחתי. יש לקחת נתונים אלו בחשבון בזמן ההערכה הראשונית ותכנון הטיפול המתאים. במהלך טיפול בילדים ובני נוער יש צורך בהסתכלות ובהתערבויות המותאמות לשלבים ההתפתחותיים השונים כמו מניעה, הדרכה להורים, ומעורבות כלל-משפחתית. התערבויות התנהגותיות וקוגניטיביות בקרב מבוגרים בעלי עודף משקל, תוכניות לשיפור אורח החיים הראו תוצאות טובות בשיפור הרכב הגוף והפחתת התחלואה הנלווית. כאשר מתבוננים במחקרים אשר בהם נבחנו התערבויות התנהגותיות וקוגניטיביות, נמצא כי אפילו טיפולים התנהגותיים בלבד הביאו להפחתה במשקל של כ- 2.5 ק"ג בממוצע. טיפולים התנהגותיים או קוגניטיביים-התנהגותיים משולבים עם תכנית תזונתית ופעילות גופנית הביאו להפחתה גדולה יותר במשקל מאשר התערבויות אשר לא כללו את המרכיב הנפשי. גם בקרב ילדים, במספר מחקרים בהם נכלל ייעוץ התנהגותי בתכנית רב-תחומית, נמצא כי הירידה במשקל הייתה רבה יותר מאשר בתכניות בהן עסקו בתזונה ופעילות גופנית בלבד. דוגמאות למרכיבים התנהגותיים בתכניות אלו הינם לימוד של בקרה עצמית של האכילה והפעילות, ויסות דחפים וגירויים, הרחקת מזונות מסוימים מהבית, הצבת יעדים ומתן חיזוקים חיוביים על השגתם, פתרון בעיות, תכנון מראש של אכילה ופעילות גופנית, והצבת גבולות עצמיים. מחקרים עתידיים צפויים לזהות אילו ממגוון השיטות ההתנהגותיות הללו מועילות יותר, ובהן להתרכז. אין די הוכחות כי טיפול התנהגותי לבדו, ללא עיסוק בתזונה ובפעילות הגופנית, יעיל בקרב ילדים. אם כי תוספת התמיכה הנפשית חשובה בתכניות לשינוי אורח חיים ותרומתה לבריאות הנפשית ולירידה במשקל מבוססת, יש לזכור כי תכניות שכאלו הן ממושכות, עתירות כוח אדם רב-תחומי, ודורשות מעקב המשך לשמירת הירידה במשקל לטווח הארוך; מתוך כך, הן יקרות מאוד. תוכניות אלה אינן כלולות בסל הבריאות הנוכחי בישראל ויש לשאוף לכך. מעורבות הורים להורים ולמשפחה כולה יש השפעה מכרעת על הרגלי החיים של הילד ועל בריאותו. בקרב ילדים אשר בעלי עודף משקל, מעורבות ההורים ושינוי הרגלי חיים של כלל המשפחה הוכחו במחקרים רבים כגורם משמעותי בתהליך ירידה במשקל או בשמירת המשקל המופחת 28

29 לטווח הארוך. הודגם גם כי הדרכת ההורים בלבד יכולה לשמש כאמצעי לשינוי הרגלי החיים וירידה במשקל של הילד לטווח ארוך, אף ללא מעורבות ישירה של הילד עצמו בתהליך. חשוב כי ההורים יבינו את תפקידם כמודל לחיקוי לילדים - גם בהרגלי אורח החיים - ויציבו גבולות ברורים לגבי מרכיבי המזון, הרגלי התזונה והפעילות הגופנית, ולא ישתמשו במזון כפרס או עונש. צמצום הסיכון להפרעות אכילה ניתן לספק לילדים ומשפחותיהם המלצות לשמירה על אורח חיים בריא, מניעת השמנה וטיפול בה, באופן שיצמצם את הסיכון להתפתחות התנהגויות אכילה מופרעות: מומלץ כי יינתן דגש על הרגלים בריאים, ולא על המשקל האבסולוטי או המראה החיצוני. יש לשים לב להיבטים נפשיים, חברתיים וגופניים במקביל, ולא להתמקד בהיבטים המטבוליים בלבד. יש להדריך לגבי שינויי מבנה הגוף במהלך גיל ההתבגרות; נערות נוטות יותר להעלות את מסת השומן, ולרוב לא מדובר בהופעת מצב של עודף משקל. בתכניות התערבות לשם ירידה במשקל, יש מקום לקידום הערך העצמי, שיפור דימוי הגוף, והבנה לקיומם של מבני גוף שונים ומגוונים, על מנת שהילד יחוש טוב עם גופו שלו במקביל לקידום הבריאות הגופנית. על ההורים להיות שותפים להבנת הפן הנפשי במהלך הטיפול, לעודד 'בריאות', ולצמצם את העיסוק במשקל הילד. בבתי הספר כדאי להימנע מביטויים כגון "עודף משקל" או "השמנה", שכן כך הילדים עלולים להיות מתויגים לפי מראה חיצוני, ולא לפי הרגלים ובריאות. על תכניות התערבות "לחלק את האחריות" על השמנת הילד בין הסביבה (הורים, חברה, תקשורת) והילד, ויפעלו לשיפור המעטפת עבורו. אין להטיל את מלוא האחריות ו"האשמה" על הילד. ההתערבות האיכותית ביותר צריכה להיות מתוכננת, מופעלת ומבוקרת על יד צוות יעודי, אשר יעדיף יעדים התנהגותיים על פני יעדי משקל, כך שישתפרו גם הרגלי האכילה והפעילות, וגם הבריאות הנפשית. התכנית צריכה להדגיש את חשיבות הרגלי הבריאות באופן כללי, לכלול חיפוש אחר הרגלי אכילה מופרעים, לקדם תזונה בריאה ומושכלת ולא ביצוע "דיאטה", לעודד לפעילות גופנית, לקדם דימוי גוף חיובי, תוך צמצום הצקות בנושא מבנה הגוף והמשקל. יש להדגיש את הנזק וחוסר התכלית של דיאטה מצמצמת. אם יש שינוי חד במשקל, בין אם מעלה ובין אם מטה, עלול זה להיות סמן לשינוי מוגזם בהרגלים, ויש לבחון כל מקרה לגופו לשם מניעת התפתחות הרגלים שאינם בריאים. המלצות מעשיות לרופא הילדים עקרונות המניעה והטיפול בעודף המשקל ובהשמנה בילדים כוללים שינוי הדרגתי של הרגלי חיים וירידה קלה/איטית במשקל, או אף מניעת המשך עלייה תוך צמיחה לגובה, כמפורט ביתרת מסמך זה. חשוב לזכור כי שינוי איכותי וארוך טווח בהרגלי החיים של הילד, צפוי לערב 29